一、ALK 融合：非小细胞肺癌第二大驱动基因
ALK重排（融合）是非小细胞肺癌（NSCLC）的第二大驱动基因，约占5%。其中EML4基因是ALK重排的最常见融合基因，约占所有ALK重排的81%，此外已有至少20个其他类型的融合基因被发现并报道，如KIF5B-ALK、TFG-ALK、KLC1-ALK等。
更有意思的是，ALK不同形式的融合可以发生在同一个患者身上，对不同ALK抑制剂的疗效带来新的挑战。今天为读者带来一例近期国外杂志上报道的、同时具有四种ALK融合形式的ALK阳性肺腺癌患者的临床治疗案例。
二、病例基本情况
患者男性，53岁，无吸烟史，因胸闷入院检查。CT影像学检查显示：右肺中叶肿块，同侧胸膜增厚，软骨下淋巴结肿大，同侧上叶和左第八肋的病变考虑转移性。
胸腔穿刺显示中等数量的胸腔积液，性质为血性胸腔积液；经脱落细胞学及免疫组织化学（使用Ventana ALK D5F3）检查提示患者ALK融合阳性。临床分期为cT4N2M1，Ⅳ期，患者身体状态ECOG评分为0分。
NGS测序结果发现三种ALK重排类型：COX7A2L-ALK（丰度41.2%）、LINC01210-ALK（丰度34.7%）、ATP13A4-ALK（丰度21.5%），无其他基因突变。最终确诊为ALK阳性肺腺癌（cT4N2M1，Ⅳ期）。
三、治疗过程
第一阶段：克唑替尼治疗。患者接受克唑替尼（250mg，每天两次）治疗，治疗2个月后根据1.1版《实体瘤反应评估标准》评估，疗效为部分缓解（PR），影像显示肺部病变缩小和淋巴结病变消除。
在12个月的无进展生存期后，患者出现了胸腔积水和皮下结节。临床对患者再次进行了胸腔穿刺，使用脱落癌细胞进行NGS测序，结果发现新的重排SLCO2A1-ALK（丰度49.9%）和编码C1156Y基因的错义突变，这可能直接导致了克唑替尼的耐药；同时检测还发现，既往三种ALK融合基因的丰度有所提升，COX7A2L-ALK（53.6%）、LINC01210-ALK（52.4%）和ATP13A4-ALK（33.8%）。
第二阶段：塞瑞替尼（商品名赞可达）450mg随餐治疗。基于上述检测结果，临床更改用药方案，采用每天口服一次塞瑞替尼（450mg）进行二线治疗，治疗期间进行CT复查显示最佳疗效达到PR，PFS时间为7个月。
随后患者再次出现肺部进展，第三次行NGS测序后发现：ATP13A4-ALK和SLCO2A1-ALK融合消失；其余融合包括COX7A2L-ALK（33.8%）、LINC01210-ALK（13.3%）和错义突变C1156Y仍存在。
四、四种 ALK 融合丰度的动态变化
| 检测阶段 | COX7A2L-ALK | LINC01210-ALK | ATP13A4-ALK | SLCO2A1-ALK | C1156Y |
|---|---|---|---|---|---|
| 基线 | 41.2% | 34.7% | 21.5% | 未检出 | 未检出 |
| 克唑替尼耐药 | 53.6% | 52.4% | 33.8% | 49.9% | 27.1% |
| 塞瑞替尼耐药 | 33.8% | 13.3% | 未检出 | 未检出 | 25.8% |
注：未检出即 N.D.（not detected）。
五、专家点评
丁翠敏主任点评指出，这是一例四种ALK融合共存的非小细胞肺癌病例：患者同时具有COX7A2L-ALK、LINC01210-ALK、ATP13A4-ALK和获得性SLCO2A1-ALK。在靶向治疗的过程中，每种重排的丰度都发生动态变化；同时也观察到，塞瑞替尼在这种复杂的融合情况下依然能够产生较好的疗效。
第一，ALK继发突变可引起耐药发生，新的ALK融合同样也可以诱导耐药。回顾本例患者的整个治疗过程：初诊时检测到三种融合，在接受克唑替尼治疗后出现进展，复查NGS检测出新的SLCO2A1-ALK融合和C1156Y继发突变；患者更换二代塞瑞替尼治疗后取得PR临床疗效，此时复查发现基因谱不再检测到ATP13A4-ALK和SLCO2A1-ALK。分析克唑替尼的耐药原因，C1156Y继发突变是一方面问题，但新的SLCO2A1-ALK融合是否也促成了耐药的发生，需要进一步探讨；而对于塞瑞替尼的耐药原因，ATP13A4-ALK和SLCO2A1-ALK重排的消失是有效和耐药后最直接的改变，因此可以认为这两种形式的融合与对塞瑞替尼的耐药性发展有关。这提示临床在ALK耐药分析上，不仅要注重继发突变的排查，还要关注新的融合的发生。
第二，ALK继发突变是耐药的主要原因，二代ALK抑制剂塞瑞替尼可以广谱覆盖。目前导致ALK耐药的重要原因之一仍然是ALK酪氨酸激酶结构域的突变，主要发生在21-25号外显子，这些区域基因的继发突变会导致蛋白构型变化，影响TKI药物的结合从而导致耐药。一代ALK抑制剂克唑替尼对于激酶区很多类型的ALK基因突变敏感性差，这也是导致克唑替尼耐药的原因；研究表明，克唑替尼的ALK耐药突变包括L1196M守门突变、C1156Y、G1202R、S1206Y、G1269A突变和插入突变1151Tins等。而二代ALK抑制剂如塞瑞替尼在ALK激酶区基因的继发突变上表现出广谱的抑制性，对L1196M、G1269X、C1156Y、I1171X、V1180L、D1203N、S1206F、E1210K、F1245C等继发突变靶点具有很好的抑制性，而这些靶点均为克唑替尼耐药靶点，因此二代ALK抑制剂这类靶向药物可以作为克唑替尼耐药后的解决方案用药。
从另一个角度讲，如果优先选用二代ALK抑制剂作为ALK阳性患者的一线治疗，则可以避免这些继发突变而导致的耐药，从而进一步延长药物有效治疗时间，延缓耐药发生。相关临床研究也充分证实了这一点：目前塞瑞替尼在国内已经正式获批一线，从2020年ESMO公布的新数据来看，其在亚洲人群中的中位PFS已经超过36个月且目前仍未达到，三年OS率更是达到了93.3%，为患者的长期生存带来更多获益。
六、参考文献
[1] Chengzhi Cai, Yaling Long, et al. Coexisting of COX7A2L–ALK, LINC01210–ALK, ATP13A4–ALK and Acquired SLCO2A1–ALK in a Lung Adenocarcinoma with Rearrangements Loss During the Treatment of Crizotinib and Ceritinib: A Case Report.
[2] Katayama R, et al. Therapeutic targeting of anaplastic lymphoma kinase in lung cancer: a paradigm for precision cancer medicine. Clin Cancer Res. 2015;21:2227-2235.
七、给读者的提示
本文为一例复杂ALK融合肺腺癌的专业综述整理，属于治疗案例分享，不能替代诊疗意见。ALK阳性患者在不同ALK抑制剂治疗过程中可能出现融合类型改变与继发突变，用药调整应依据再次基因检测结果，由主治医生综合判断，患者不宜自行更换靶向药物。
